保险公司以伤者未达约定伤残标准为由拒绝理赔 重庆五中院：对格式条款未尽提示说明义务，保险公司应承担赔偿责任

   对投保人具有重大利害关系的条款，保险公司未尽提示和说明义务，投保人或被保险人可以主张该条款不作为合同的内容。日前，重庆市第五中级人民法院依据民法典关于格式条款的新规定判决了一起人身保险合同纠纷案件，因保险公司未举证证明其对保险合同中的格式条款尽到说明义务，认定案中对当事人有重大利害关系的约定不作为合同内容，判决保险公司赔付劳动者10万元伤残保险金。

　　某建筑公司就其承建的建设工程及机电安装工程，向一家保险公司投保了建筑工程意外险。保险期间内，该公司水电工人孔某在施工时发生保险事故。对于他的理赔申请，保险公司根据双方订立的保险格式合同中约定的伤残等级标准《人身保险伤残评定标准（2013）》，认定其伤残评定不达标，决定不予赔付伤残保险金。

　　孔某诉至法院，诉请保险公司支付保险金10万元。一审法院委托的鉴定机构依据《人体损伤致残程度分级》认定孔某属一个九级伤残、两个十级伤残。审理后，判决保险公司支付10万保险金。

　　保险公司提出上诉。二审中，重庆五中院另查明，该保险公司出具的保险单特别约定部分载明，本合同适用《人身保险伤残评定标准及代码（2014）》，但保险条款中未附该标准全文，且该标准与保险条款中载明的行业标准亦有少部分内容不一致。

　　重庆五中院认为，对于保险事故发生后采用何种伤残评定标准，属于对投保人具有重大利害关系的条款。但保险公司出具的保险单和保险条款中载明的标准并不一致，且未举证证明其对投保人尽到提示说明义务。根据民法典第四百九十六条第二款之规定：“提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容”，故不应以保险条款或保险单中载明的评定标准作为认定孔某伤残等级的标准。一审法院根据鉴定机构按照《人体损伤致残程度分级》的标准对伤残等级进行认定并无不当。为此，二审维持了一审法院关于保险公司应予赔付孔某10万元伤残保险金的判决。

　　■法官说法■

　　民法典虽原则上不具有溯及力，但在符合法律和司法解释规定的情形下，可溯及适用。《中华人民共和国保险法》第十七条规定了保险人提供格式条款的说明义务，但未明确保险人未尽到该说明义务的后果。而保险合同作为典型的格式合同，根据相关司法解释的规定，应当适用民法典就格式条款的效力问题作出认定。

　　本案中，双方订立的保险格式合同中约定的伤残等级标准是对投保人具有重大利害关系的条款，保险公司应尽到提示和说明义务，否则，投保人或被保险人便可以主张该条款不作为合同的内容，而保险公司以此约定条款主张免责便不能得到法院支持。

　　在我国民商合一的背景下，民法典虽立足民事，但是对商事法律的一般规则都进行了系统的归类和规范，确立和更新了很多重要的商事制度和理念，对商事审判产生重大影响。格式条款虽并非民法典创设的新概念，但是民法典对格式条款的条文中增加了未尽到提示、说明义务后果的规定，明确其归属合同订立范畴，统一了裁判认识和法律适用；同时，民法典对格式条款无效情形进行了列举式规定，完善了与格式条款相关的合同订立、合同效力不同阶段和层次的系统逻辑，建立了格式条款制度的完整体系，为司法审判提供了更加规范、严谨的法律渊源。